AYUDA PSIQUIÁTRICA

Los pacientes que están experimentando cambios graves del estado de ánimo, los pensamientos o la conducta o efectos medicamentosos adversos graves y potencialmente fatales necesitan una evaluación y un tratamiento urgente. Los médicos generalistas y de atención primaria son en general los no especialistas que deben asistir en principio a pacientes ambulatorios o internados en las unidades clínicas, pero siempre que sea posible, estos casos también deben ser evaluados por un psiquiatra.

Cuando el estado de ánimo, los pensamientos o la conducta del paciente son muy poco comunes o desorganizados, la evaluación debe determinar primero si el paciente es

• Una amenaza para sí mismo
• Una amenaza para los otros

La amenaza para el paciente puede consistir en su incapacidad de cuidar de sí mismo (provocando el autoabandono) o una conducta suicida. El autoabandono es un problema particular en los pacientes con trastornos psicóticos, demencia o abuso de sustancias porque su capacidad para obtener alimentos, vestimenta y protección apropiada está alterada.

Los pacientes que representan una amenaza para los otros incluyen aquellos que son activamente violentos (es decir, que agreden al personal, tiran y rompen cosas), los que parecen beligerantes y hostiles (es decir, potencialmente violentos) y los que no parecen amenazar al examinador y a los miembros del personal pero expresan la intención de dañar a otra persona (p. ej., cónyuge, vecino, figura pública). También es importante identificar los cuidadores que no pueden ocuparse de manera segura y adecuada de los que dependen de ellos.

Causas

Los pacientes agresivos y violentos a menudo son psicóticos y tienen diagnósticos comoabuso de sustancias, esquizofrenia, trastorno psicótico breve, trastorno delirante o manía aguda. Otras causas son trastornos físicos que producen delirio agudo (ver Síntomas mentales seleccionados causados por trastornos físicos), un trastorno encefálico orgánico crónico (p. ej., demencia) e intoxicación por alcohol u otras sustancias, sobre todo metanfetamina, cocaína y a veces fenciclidina (PCP) y éxtasis (p. ej., MDMA [3,4-metilendioximetanfetamina]).

Antecedentes de violencia o agresión vaticinan futuros episodios.

Principios generales

Típicamente, el tratamiento de las emergencias conductuales ocurre de forma simultánea con la evaluación, sobre todo la de un posible trastorno físico (ver Evaluación médica del paciente con síntomas mentales); es un error dar por sentado que la causa de la conducta anormal es un trastorno mental o una intoxicación, incluso en los pacientes que tienen un diagnóstico psiquiátrico conocido o que presentan olor a alcohol. Como los pacientes a menudo no pueden o no desean brindar una historia clara, deben identificarse y consultarse inmediatamente otras fuentes colaterales de información (p. ej., miembros de la familia, amigos, asistentes sociales, historias clínicas).

Perlas y errores

No asumir que la causa de la conducta anormal es un trastorno mental o una intoxicación, incluso en los pacientes que tienen un diagnóstico psiquiátrico conocido o que presentan olor a alcohol.

El profesional debe ser consciente de que la violencia del paciente puede estar dirigida al equipo terapéutico y a otros pacientes.

Los pacientes activamente violentos deben ser inmovilizados primero mediante

• Medios físicos
• Fármacos (restricción química)
• Ambos

Estas intervenciones se realizan para evitar que los pacientes se dañen a sí mismos y a los demás y poder evaluar la causa del comportamiento (p. ej., controlando los signos vitales y realizando estudios de sangre). Una vez que el paciente está inmovilizado/controlado, se requiere un control estricto, que a veces involucra la observación constante por un cuidador entrenado. Pacientes medicamente estables pueden ser asignados a una sala de aislamiento segura. Aunque los médicos deben conocer las cuestiones legales relacionadas con el tratamiento en contra de la voluntad (ver Aspectos regulatorios del uso de las sujeciones y restricciones físicas en pacientes violentos y agresivos y Emergencias en psiquiatría : Aspectos legales), estas cuestiones no deben retrasar intervenciones que puedan salvar la vida.

Los pacientes potencialmente violentos requieren medidas para desactivar la situación. Las medidas que pueden ayudar a reducir la agitación y la agresividad incluyen

• Trasladar a los pacientes a un entorno tranquilo y silencioso (p. ej., una habitación de aislamiento, cuando se encuentre disponible)
• Retirar los objetos que pueden ser utilizados para autoinflingirse daño o dañar a los otros
• Expresar una preocupación simpática por los pacientes y sus síntomas
• Responder de una manera confidente aunque compasiva
• Preguntar qué se puede hacer para resolver la causa de la agitación o la agresividad

Hablar directamente (decir que el paciente parece enojado o molesto, y preguntar si intenta dañar a alguien–) da reconocimiento a sus sentimientos y puede producir una respuesta que brinde información; esta actitud no aumenta su probabilidad de que se comporten peor.

Las medidas contraproducentes son

• Cuestionar la validez de los miedos y las quejas del paciente
• Proferir amenazas (p. ej., llamar a la policía, comprometerlos)
• Hablar de una manera condescendiente
• Intentar engañar a los pacientes (p. ej., ocultar fármacos en los alimentos, prometerles que no serán inmovilizados)

Seguridad del personal y el público

Cuando se entrevistan pacientes agresivos y hostiles, debe considerarse la seguridad del personal. La mayoría de los hospitales tienen la política de buscar armas (manualmente o con detectores de metales) en los pacientes que se presentan con alteraciones de la conducta. Siempre que sea posible, se debe evaluarar a los pacientes en áreas con dispositivos de seguridad, tales como cámaras de seguridad, detectores de metales y salas de entrevistas visibles al personal.

Los pacientes hostiles pero no son aún típicamente violentos no agreden al azar a los miembros del personal; más bien, agreden a los que los hacen enojar o que parecen amenazarlos. Las puertas de las salas deben permanecer abiertas. Los enfermeros y médicos también pueden evitar parecer amenazadores sentándose a la misma altura que los pacientes. Pueden evitar hacer enojar a los pacientes no respondiendo a su hostilidad del mismo modo, con acotaciones iracundas y voz en alta o discutiendo. Si los pacientes se vuelven cada vez más agitados y un episodio vilento parece inminente, el personal simplemente debe dejar la habitación y llamar a la cantidad suficiente de personas que se necesiten para demostrar fuerza, lo que a veces disuade a los pacientes. En general alcanza con que haya 4 o 5 personas (algunos deben ser varones jóvenes). El equipo no debe traer sujeciones a la habitación a menos que se vayan a usar; ver las tiras de sujeción puede inquietar más a los pacientes.

Las amenazas verbales deben ser tomadas seriamente. En la mayoría de los estados, cuando un paciente expresa la intención de dañar a una persona en particular, se exige al médico evaluador que advierta a la presunta víctima y notifique a una agencia especifíca de aplicación de la ley. Los requerimientos específicos varían de un estado a otro. En general, las normativas estatales también requieren informar las sospechas de abuso de niños, ancianos y cónyuges.

Restricción física

El uso de la restricción física es controvertido y sólo debe considerarse cuando han fracasado otros métodos y el paciente sigue planteando un riesgo importante para sí o para los otros. La restricción pueden ser necesaria para contener al paciente el tiempo suficiente para poder administrar un medicamento o realizar una evaluación completa. Como las restricciones se usan sin consentimiento del paciente, deben considerarse algunos aspectos legales y éticos (ver Aspectos regulatorios del uso de las sujeciones y restricciones físicas en pacientes violentos y agresivos).